Самодостаточный сектор?

Показателен один момент, оказавшийся несколько неожиданным для авторов Единой национальной системы здравоохранения (ЕНСЗ): некоторые частные клиники предпочли не участвовать в проекте. В результате пока нет точного прогноза, когда у пациентов всех регионов страны будет равная возможность бесплатно лечиться не только в государственных, но и в частных клиниках и медцентрах за счет бюджета. С августа прошлого года среди компаний, оказывающих медицинские услуги, проходила аккредитация на право работать в рамках госзаказа. Коммерческим клиникам предлагалось пройти сложную административную проверку на соответствие государственным требованиям: выполнить самооценку и предоставить всю отчетность, получить положительное заключение областных управлений здравоохранения, при необходимости – подвергнуться экспертизе основных показателей. Окончательное решение, может ли ваш медцентр выполнять госзаказы, принималось в аккредитационной комиссии комитета Минздрава. Возможно, в силу заорганизованного характера этой процедуры или по другим причинам, но некоторые медцентры решили в ней не участвовать. Председатель Комитета по контролю в сфере медицинских услуг Минздрава РК Салидат Каирбекова сообщила, что первоначально на аккредитацию в целом по республике подали 912 государственных и коммерческих медицинских организаций, но позднее многие частные центры стали отзывать свои заявления. Все это объяснялось бы просто, если бы от аккредитации отказывались аутсайдеры рынка – небольшие или не имеющие твердой репутации медцентры. Но это не так. В Алматы, например, никак не ожидали отзыва запросов отдельными уважаемыми частными клиниками.

Для Министерства здравоохранения такая реакция отрасли оказалась несколько неожиданной. Оно даже провело специальный «круглый стол», призвав коммерческий сектор шире участвовать в проекте. Конечно, выход из программы некоторых клиник не сделал погоды в целом по сектору частной медицины. На запуске с января первого этапа ЕНСЗ это серьезно не отразилось. Но данный факт стал сигналом, свидетельствующим, в частности, о самодостаточности коммерческой медицины в Казахстане. Отрасль чувствует себя уверенно: несмотря на экономический кризис, в частной медицине в 2008 – 2009 годах сохранялся прирост оборотов и открывались новые учреждения.

Издержки статистики

По мере освоения частными клиниками системы госзаказов коммерческий сектор получит обширный дополнительный рынок услуг, оплачиваемых государством. По данным Минздрава, на сегодня доля частных медучреждений, получающих государственный заказ, в РК ничтожно мала – менее 1 проц., тогда как в ряде развитых стран до 75 процентов всех медицинских услуг, финансируемых из бюджета, оказывает негосударственный сектор здравоохранения. Потенциально система госзаказов, как считают эксперты Минздрава, в перспективе может удвоить его нынешний оборот. В общем, коммерческим медцентрам сейчас есть за что бороться. Известный в Алматы врач, президент Казахстанской ассоциации акушеров-гинекологов профессор Иван Коркан приводит статистику, согласно которой «в Казахстане коммерческая медицина почти не представлена: ее доля в медобслуживании населения – чуть больше одного процента. Для сравнения: частники обслуживают 10 процентов россиян, 12 процентов израильтян. В Европе этот показатель равен 15, в США – 20 процентам».

Но если говорить о реальной доле коммерческих клиник в медобслуживании населения, здесь статистика может сильно лукавить. Остается большой вопрос: так ли она скромна? В официальную отчетность попадают лишь те пациенты, чьи пролеченные заболевания зарегистрированы в виде соответствующих историй болезни, эпикризов стационаров, лабораторных выписок и т. д. То есть в статданных главным образом отражены пациенты, которые обратились к врачу официально, с представлением «больничного листа» работодателю. Однако многие казахстанцы, по известным причинам, предпочитают не афишировать свои проблемы со здоровьем, перенося недуги, что называется, «на ногах» и амбулаторно лечась в частных медцентрах, не оформляя листок нетрудоспособности. Некоторые за свои деньги хотят вообще лечиться приватно, особенно часто это касается проблем с наркотиками, алкоголем, неврологических, кожных заболеваний и т. п. Естественно, что клиники идут им навстречу. В свою очередь, медицинские компании и практикующие врачи также обычно не заинтересованы в том, чтобы все пролеченные у них пациенты фигурировали в официальных базах данных: ведь это влияет на налоги, которые они платят.

Вообще целый ряд факторов говорит в пользу того, что коммерческий сектор занимает в казахстанском здравоохранении долю значительно большую, чем один процент. В Алматы экспертный фонд «Аман Денсаулык» в конце 2008 года провел опрос и выяснил, что 62 проц. жителей города считают лечение в частных медучреждениях лучшим выбором и всегда делают это, когда позволяют финансовые возможности. Не менее 80 процентов алматинских пациентов хотя бы раз в год используют платные диагностические услуги, такие как УЗИ, компьютерная или МР-томография и т. п. Количество медицинских учреждений, работающих в регионах, также свидетельствует об обширном проникновении платной медицины во все сферы здравоохранения. Так, на конец 2008 года в системе Минздрава в целом по республике работало свыше 1040 больничных учреждений, в частной медицине на тот же период функционировало более 720 медцентров и клиник, имеющих собственные стационары. В Алматы в 2009 году действовало 65 государственных медучреждений (включая больницы, амбулатории, медицинские НИИ и профильные стационары), на тот же период в секторе негосударственных медицинских услуг были зарегистрированы 1633 структуры. Правда, среди них очень много «карликов» – частнопрактикующих врачей, имеющих патенты индивидуального предпринимателя, а также небольших организаций, в основном занятых стоматологией, ортопедией, косметологической медициной и т. п. Стоматология, к примеру, занимает 34,8 проц. в общем объеме услуг алматинских медицинских предприятий со статусом юридического лица и более 40 проц. услуг частнопрактикующих врачей. Впрочем, тут можно и не рассматривать мелких и средних игроков: в частной медицине крупнейшего города представлено более трех десятков крупных медицинских центров. Некоторые из них имеют стационары емкостью более 150 койко-мест (например, медцентры «ХАК», клиника Михайлова) и делают широкий спектр сложных операций. Нельзя не упомянуть и о ряде многопрофильных диагностических центров, которые занимаются амбулаторно-поликлиническим лечением и наблюдением своих пациентов – среди них медцентр компьютерных диагностик (МЦКД), медцентр «Сункар» и многие другие. В каждом из областных центров Казахстана в 2009 году насчитывалось от двух до десяти многопрофильных частных клиник со своими стационарами. Например, в Талдыкоргане их функционирует три, в Караганде – восемь.

А особенно наглядно место частного сектора в медицинской отрасли прослеживается по анализу кадровой динамики в государственных клиниках и больницах. Согласно данным Минздрава, сейчас в стране работает почти 60 тыс. практикующих дипломированных врачей и более 120 тысяч средних медицинских работников. При этом каждый год врачебный и сестринский корпус пополняют в среднем 3 тысячи выпускников медицинских вузов страны и порядка 10 тысяч выпускников медколледжей и медучилищ. Но прирост числа работающих в госсекторе имеет совсем иную динамику: так, с 2005 года численность врачей, занятых в государственных больницах и поликлиниках, выросла всего на 5 тыс. Возникает вопрос, куда ушли остальные специалисты? Другой показательный факт состоит в том, что с 1990-х годов врачебный корпус республики сильно помолодел: в 2009 году средний возраст врача, работающего в государственных медучреждениях, составил 28 лет.

Объяснить все это несложно: в системе идет постоянный переток кадров из госсектора в коммерческие клиники. Молодежь приходит в госсектор с его скромными зарплатами временно, конечной же целью своего карьерного роста медики видят работу в частном секторе. И это понятно: зарплаты в солидных центрах в четыре-пять раз превышают оклады «бюджетных» врачей, а частная врачебная практика может приносить еще больше. Поскольку частные клиники не принимают на работу молодежь после института, вчерашние студенты нарабатывают опыт в бюджетных больницах. Как рассказал один из наших собеседников в медцентре «Сункар», молодому врачу нужно «отработать на государство» не менее семи-восьми лет, прежде чем он может претендовать на должность в частной клинике. То же самое касается и требований к сестринскому корпусу. Но чтобы «выросшие» в государственных больницах специалисты могли претендовать на работу в частных медучреждениях, нужен соответствующий рынок. К сожалению, нет единых статданных по оборотам в коммерческой медицине всех форм бизнеса (от многопрофильного центра до частнопрактикующего врача). Но некоторые оценки существуют. Как отмечают наши консультанты, средний медцентр диагностического профиля может приносить в год до 150 млн. тенге чистого дохода, крупная клиника со стационаром – от 750 млн. до 1,25 млрд. В «Сункаре» оценивают рынок услуг только крупных коммерческих медцентров и клиник по республике на уровне 60–70 млрд. тенге, а общие объемы рынка частной медицины – в 140–150 млрд. Это сопоставимо с бюджетными затратами государства на медицину (1,1–1,7 млрд. долл. ежегодно). Исходя из этого, вывод о самодостаточности отрасли вполне логичен. Другой вопрос, насколько частная медицина сегодня заинтересована в столь тесном сотрудничестве с Минздравом, предлагающим ей госзаказ. Ведь это неизбежно приведет к более глубокому вмешательству госструктур в коммерческие вопросы частных клиник, что последним вряд ли интересно.

Рынок: новые реалии

Государству, безусловно, будет выгодно работать с частным сектором медицины в его современном качестве. Важно, что новая модель должна сгладить многолетний дисбаланс качества услуг между государственной и частной медициной. Как отмечает г-жа Каирбекова, новая система «позволит создать конкуренцию на рынке медицинских услуг, так как обеспечит равные стартовые условия государственным и частным больницам для получения государственного заказа и прозрачность процесса оказания медицинских услуг». С этим согласны и авторитетные представители частной медицины. Иван Коркан давно продвигает идею, чтобы государство не вливало, как воду в песок, огромные средства в муниципальные клиники, а размещало заказы у частников. «Посмотрите, на что тратятся бюджетные деньги: на строительство больниц, на их ремонт, на коммунальные услуги, на приобретение нового оборудования. А частная медицина во все это уже вложила сама. Значит, государство, размещая заказ в коммерческой клинике, платит ей только за лечение. Это ли не аргумент в пользу того, чтобы тратить бюджетные деньги на заказ частному сектору?»

Все это справедливо. Но следует понимать, что для устоявшейся системы казахстанской медицины новая модель ее финансовых отношений с государством означает серьезные системные перемены. Врач талдыкорганского диагностического центра «Камея» Нургуль Данабаева уверена в том, что рынок медицинских услуг радикально изменится по сравнению с тем, который существует сейчас. И не все перемены будут в лучшую сторону.

– Для пациентов это, наверное, хорошо: у них появляется возможность бесплатно лечиться в частной клинике, – говорит врач. – Но если посмотреть на это с позиции интересов клиники, то ей придется полностью перестраивать свою работу. У нас сразу появляется несколько вопросов. Как нам разделить прием «бюджетных» пациентов, наплыв которых будет очень большим, и прием тех, кто обслуживается платно? И как сделать это без накладок, чтобы очереди не мешали постоянным клиентам? Какие цены Минздрав захочет видеть в рамках госзаказа? Будет ли лимит по количеству больных и как планировать работу врачей-специалистов?

Вопросы действительно есть. При всей заинтересованности многих частных медцентров в расширении своих доходов с помощью госзаказа, новая система может их не устроить по целому ряду моментов. Во-первых, это касается распределения средств по лечению больных, прикрепленных к конкретным центрам и клиникам. Например, по Алматы, как на днях сообщил начальник управления здравоохранения города Еркин Дурумбетов, на 2010 год выделяется около 10 млрд. тенге для финансирования Единой национальной системы здравоохранения. Но каким образом данный бюджет будет «распилен» между 65 государственными и более чем 30 частными медучреждениями, получившими аккредитацию на участие в программе? Каковы будут приоритеты? Наши собеседники в одном из медцентров предполагают, что государство, заинтересованное пролечить максимальное число пациентов в частных клиниках, вряд ли готово расплачиваться с последними по их тарифам. Так, на первичный прием одного пациента врачом-специалистом районной поликлиники бюджет оплачивает около 630 тенге, тогда как в МЦ «Сункар», например, прием у кардиолога стоит 1,5 тыс. тенге, в МЦКД прием у ведущего невропатолога – 2,5 тыс. Рентгенография, УЗИ, исследования крови в государственных больницах по бюджетным расходам в три-четыре раза дешевле, чем в частных. Не говоря уже о некоторых элитных медицинских центрах, которые, кстати, изначально не проявляли заинтересованности участвовать в госпрограмме: если в On Clinic и Центре израильской медицины прием врача стоит от 100 долл., большой вопрос, устроит ли такой тариф государство как заказчика услуг. «Государство будет держать свои цены, но это не устроит многих частников, особенно в Алматы или в Астане, где высоки затраты на недвижимость, квалифицированный персонал и оборудование. Ведь им нужно «отбивать» инвестиции в оборудование, в зарплаты врачей», – говорит менеджер медцентра «Нур-Авиценум» из Талдыкоргана Гульмира Егеубаева. С этим мнением согласны наши собеседники в МЦКД – центре, который полтора года назад за свои средства приобрел в Германии магнитно-резонансный томограф мощностью 1 Тл. Рыночная цена таких аппаратов в мире начинается от 1 миллиона долларов. Чтобы оправдать такие инвестиции, безусловно, требуется и определенная коммерческая, а не «бюджетная», цена услуг. Клиники, подавшие на аккредитацию, конечно, осознанно идут на условия, которые им предложит государство. Но возникает вопрос, смогут ли их пациенты в рамках гарантированного объема медпомощи рассчитывать на такой же сервис, какой здесь же получают «платные» больные.

Следующий проблемный момент перекликается с первым – это тоже «чистая экономика». Речь идет о требованиях к отчетности и бухгалтерии участников программы. Для Минздрава сложно распределить ассигнования по десяткам частных медцентров в каждом регионе, добившись их освоения в виде услуг конкретным пациентам. Для этого нужна эффективная система учета и контроля. Логично, что со стороны медцентров уже на этапе аккредитации появилось недовольство заорганизованным и сложным подходом госструктур к оценке их деятельности. Руководителям медучреждений нужно было доказать соответствие своих клиник национальным стандартам качества. По словам Нургуль Данабаевой, комиссии, от которых зависело решение, стали активно вмешиваться во внутренние вопросы бизнеса частных клиник. «Возникла ситуация, когда нужно или договариваться с проверяющими или что-то доказывать. Столкнувшись с этим, у нас решили не превращать участие в госпрограмме в самоцель, центр и без этого имеет стабильную клиентуру», – признается врач. Иван Коркан отмечает, что ранее частные медцентры посещали в год до 75 ревизоров. Если же ваше учреждение получило госзаказ, то поводов наведываться у проверяющих, очевидно, будет еще больше. Контроль, необходимость строгой отчетности, вообще вмешательство государства в бизнес, по понятным причинам, не нравятся участникам рынка.

Наши собеседники обращают внимание еще на одну проблему: госзаказ, особенно когда он станет массовым, требует расширять пропускную способность частных клиник. Это означает перестройку всей системы организации, то есть затраты, нести которые не все готовы. Многим частным центрам, особенно в крупных городах, даже своих платных больных сейчас не удается обслужить оперативно: слишком большой наплыв пациентов. В МЦКД прием у некоторых специалистов расписан на полтора месяца вперед. Если же разворачивать прием на нынешней базе центра, то очереди могут отпугнуть его постоянных пациентов, в чем здесь также не заинтересованы. Ведь госзаказ в частных клиниках изначально, «по определению», сокращает поток платных пациентов и тем самым увеличивает зависимость коммерческой медицины от бюджета.

Вообще в перспективе, как полагают в Минздраве, подавляющее большинство медицинских услуг казахстанские пациенты будут получать бесплатно, в рамках гарантированного объема медпомощи. И для частного сектора эти перемены, безусловно, будут иметь системное значение, но в каком направлении они пойдут – сказать пока очень трудно. Одни участники рынка считают, что в частной медицине сохранится сегрегация пациентов, поскольку всегда будут клиенты, не желающие стоять в общей очереди, и им в этом праве отказывать нельзя. В пользу такого мнения говорят и прогнозы, что поток желающих лечиться в частном секторе с вводом новой системы возрастет кратно – значит, и очереди станут длиннее. Другие придерживаются мнения, что сегрегация ждет прежде всего сами частные медцентры: одни из них уйдут в «бюджетный» сегмент рынка, другие же, с претензией на элитарность, станут повышать цены и предлагать наиболее продвинутый сервис. Для пациентов частных клиник все это в любом случае весьма занимательно, и уже в ближайшие месяцы они смогут достоверно оценить плюсы и минусы новой концепции в казахстанском здравоохранении.